交通事故でも健康保険を使った方がよいケース

遭遇したくない交通事故、あなたが車を運転中、歩行中、または自転車に乗っているときに突然やってくるかもしれません。相手が100％悪いケースでは、自己負担は無いものと考えていませんか？自分に責任が無くても自己負担が必要になることもあるのです。それはどのようなケースなのか、また1つの選択肢として健康保険の使用を考えることも必要になるかもしれません。病院では、「交通事故は自由診療なので健康保険は使えません」と言われることもあるそうです。こんなとき、あなたはどうしますか？

自動車損害賠償責任保険
自動車は自動車損害賠償責任保険（以下自賠責保険と略します）の契約が結ばれていなければ運行できないこととなっています（強制加入）。一般的には約7割の人が、民間の損害保険会社が取扱う任意の自動車保険に加入していますが、残りの約3割は自賠責保険のみということになります。強制保険である自賠責保険の保険金は以下のような限度額（概略）が決められています。1. 死亡：3000万2. ケガ：120万3. 後遺障害：75万～4000万上記保険金額を限度として、1人あたりに支払われることとなっています。

自賠責保険の支払
交通事故でケガをした場合のおもな損害賠償内容は、財産的損害の治療関係費、休業損害と精神的損害の慰謝料などが考えられます。自賠責保険では、被害者によほど大きな過失がある場合を除き減額して支払われることはありません。軽症で病院に通院する程度であれば、財産的損害と精神的損害をあわせても120万円の範囲で納まりそうです。もちろん加害者が任意の自動車保険に加入していれば、その限度額も増えて被害者も加害者も安心感が増えることは言うまでもありません。

自賠責保険の限度額を超えそうなときは？
重症で治療期間が長期化する場合では、120万円の枠を治療費だけで使ってしまうことも考えられます。任意の自動車保険に加入していないときは120万円の限度額を気にする必要が出てきます。健康保険を使わない自由診療では同じ治療でも病院が自由に治療費を決めるため、一般的には医療費が少し高く設定されてしまうことも関係してくるようです。治療費だけで120万円を超えると、越えた部分は自己負担となることもあります。慰謝料や休業損害も受取れないことさえ考えられます。

相手が100％悪いのだから、相手が全額支払うはず！こんな声も聞こえてきそうですが、実際、相手に支払能力が無い場合は、被害者が泣き寝入りとなることも否定できません。このような場合、自己負担が膨らむことも考えておかなければなりません。被害者やその家族が車を所有していて、任意の自動車保険で人身傷害保険に加入していれば、被害者に過失があった場合でも、過失割合に関係なく設定した保険金額の範囲で（一般的に最低3000万円）示談を待たずに、保険金が支払われますので上記の悩みは解消できることとなります。

交通事故で健康保険は利用できる？
業務外の負傷は健康保険が適用されますので、交通事故でも使用することは問題ありません（業務中は労災保険を適用）。昭和43年当時の厚生省は自動車事故でも健康保険が使えることを通達しています。健康保険を取り扱っている医療機関は、被保険者またはその被扶養者が被保険者証を提示して保険診療を求めた場合、これを拒否できないことになっています。つまり健康保険を利用する側が決めればよいのです。医療機関が「健康保険が使用できない」と言ってきたときは根拠を聞いてみましょう。また、保険者（社会保険事務所、健康保険組合など）に連絡を取り、事情を説明し健康保険を使いたいがどうすればよいか相談すれば教えてくれます。ただ、病院の先生には後々診断書を書いてもらわなくてはいけないことなども考慮する必要はあります。

健康保険を利用したほうが良いケースは？
被害者の過失が大きい場合や100％相手が悪いケースでも自賠責保険のみの加入で医療費が多くなりそうな場合、相手に損害賠償能力が低いことが考えられそうな時は、被害者であるにもかかわらず自己負担が膨らむおかしな状況が出てくることも考えられます。このようなときは健康保険を利用することも1つの選択肢としておきましょう。

交通事故で健康保険を利用する注意点
交通事故で健康保険を使用する場合は、「第三者の行為による傷病届」の様式で一刻も早く保険者に届ける義務があります。このとき事故証明書、示談が成立していれば示談書の写しなど必要な書類を添えて提出します。保険者はこの届出によって加害者や自賠責保険等の機関に求償することになります。正当な理由がなく被保険者がこの届出をしなければ義務を果たしていないこととなり、健康保険法第217条の罰則規定が適用されることもありますので注意が必要です。

理由があり届出がすぐにできない場合には、電話でもよいですから報告し、後日正式な書類を提出します。健康保険を必ず使わないと損という訳ではありません。本来加害者が賠償するべきものでもあり、健康保険を利用することで逆に示談などが複雑になることもあります。まずは加害者側（加害者加入の保険会社）と話し合い、被害者に負担とならない方法を選択することが大切です。